宫颈癌免费筛查项目已十年,却未能阻挡发病率提升,为什么?

马晓晖的癌值又一次高上去了,这已经是她宫颈癌第二次复发。四年前,她本有机会借国家「两癌」(宫颈癌、乳腺癌) 筛查的机会将这一疾病在癌前状态根除,但因没有收到报告,等感觉不对劲去看病时,宫颈癌已经进入 II 期,失去了手术机会。

马晓晖是辽宁省葫芦岛市建昌县碱厂乡人,今年 54 岁,她和父母、丈夫及孙子共住在乡政府附近的一栋白色小楼里,楼前是重型汽车不断驶过的窄路。马晓晖原是碱厂乡政府文化站站长,月收入 4000 元左右,在家中收入最高。她生病后,全家生活陷入困境,丈夫为了照顾她和老人、孩子,也无法再出去打工。

从碱厂乡到沈阳,马晓晖每次都坐大巴从喇嘛洞镇出发,在绥中县换车,车在路上需辗转行驶 8 小时,比坐火车时间多出近 1 倍,但马晓晖说,尽管折腾,这样走,价格能便宜几十块。

从确诊至今,马晓晖的治疗花费已经超过 15 万元。2015 年,建昌县开始实施「两癌」筛查不久,马晓晖所在乡政府妇联代负责人张丽芳便通知其他乡政府成员可以参与筛查宫颈癌和乳腺癌,马晓晖与同为乡政府工作人员的好友苗世新约好在 8 月 21 日一起去检查。

马晓晖与苗世新都在此次检查中查出宫颈癌前病变,但苗世新在检查一个月后就拿到报告,马晓晖却迟迟没有拿到,因此一直以为自己没有查出问题。

四个月过去,马晓晖下体不断出血,她起初以为自己是更年期月经混乱,直到出血量越来越大,「特别多,有两次就像生孩子似地突突走。」2017 年 12 月,马晓晖在建昌县人民医院发现子宫内长有异物,医生催促其去大医院检查,马晓晖之后才在锦州和沈阳的医院确诊宫颈癌。「锦州的医生一看,就差不多定了,就是肿瘤。」马晓晖说。

在江苏省盐城市响水县,35 岁的陈薇 (化名) 也有相似遭遇。2018 年 5 月 23 日,她参加了公司组织的「两癌」筛查,但本该一个月后就收到的报告,她等了四个月才收到,报告显示其有「高度鳞状上皮内病变 (HSIL)」,此类病变属宫颈癌前病变中的高危型病变,发展进程较快,当陈薇即刻赶到上海的医院检查时,病情已经进展到宫颈癌 lb 期。

为了在上海治病,陈薇和丈夫双双暂停了工作。陈薇的丈夫告诉财新记者,为给妻子治病,家里已前后花了 40 万元。

相比之下,在检查后不到一个月就收到通知的苗世新则幸运得多。2015 年 9 月,一纸同样写有「高度鳞状上皮内病变 (HSIL)」的报告送抵苗世新手中,苗世新立即到锦州和北京检查,并在北京大学第三医院施行子宫全切术,医疗总花费仅为 4767.66 元。

「人家一次性手术,一点后顾之忧都没有。我这本来是达不到癌症的情况,(如果及时通知了) 哪能遭这么多罪,花这么多钱?」马晓晖说。2017 年,她将建昌县妇幼院告上法庭,当时她的看病花费已经超过 6 万元。

如果没有发生上述意外,马晓晖与陈薇参与的农村妇女免费「两癌」筛查原本可使她们免于宫颈癌之苦。而这也是该项目设计的初衷。该项目从 2009 年启动至今,已经过去整整十年,筛查的进展和质量却远不达预期。

将宫颈癌扼杀在癌前状态,不但是公认的提升女性健康福祉之举,在经济上也能减轻全社会的医疗负担。宫颈癌是常见的妇科肿瘤,几乎所有病例都是由 HPV 病毒 (人乳头状瘤病毒) 反复感染所致,该病毒在环境中广泛存在,传播途径包括性传播、密切接触传播、间接接触传播、母婴传播等,约 80% 的女性在其一生中曾感染过 HPV 病毒,即使单一性伴侣亦有感染风险。

但绝大多数 HPV 病毒感染属于一过性感染,病毒可被自然清除。从感染 HPV 病毒到宫颈癌的发生需经历多个阶段,时间长达数年,只有在反复感染高危型 HPV(如 16 型、18 型) 的情况下,才会诱发宫颈上皮内瘤变 (CIN)。而 CIN 也并不一定会发展成宫颈癌。CIN 分为三个阶段,数字越大,发展为宫颈癌的风险就越高。与晚期癌症相比,癌前病变较易施治,只需用消融等方式对病变部位进行局部处理,即可避免癌症的发生。宫颈癌筛查的目标即发现 CIN 甚至更早的病毒感染,进行干预及随访,将宫颈癌扼杀于发生前。

意欲践行上述理念的中国「两癌」筛查,始于新一轮医改启动之年,除筛查宫颈癌外,也包括乳腺癌,启动时曾被寄予厚望。「两癌」属于女性发病率最高的两类肿瘤,其中宫颈癌筛查作为重要且有效的宫颈癌预防策略,在全球受到承认。

「这是中国政府首次提出逐步扩大公众获得公共卫生服务的计划,将中国农村的妇女纳入其中。」2009 年 8 月,也就是国家「两癌」筛查计划启动两个月后,权威医学期刊《柳叶刀》曾如此评论。文章在结尾处强调,「这个计划的成功与否,仍有待时间的验证。中国也许会成为其他中等收入国家宫颈癌防范的范本。」

实际上,宫颈癌已被认为可消除。2018 年,世界卫生组织 (WHO) 提出 2030 年消除宫颈癌的目标。支持上述防控策略的是医学证据。在诸多癌症之中,宫颈癌的预防手段针对性强且效果明显。具体主要分为两级,一级预防为接种 HPV 疫苗。疫苗在 2006 年问世,令宫颈癌成为第一个可用技术手段预防的癌症。二级预防,即人群筛查,利用技术手段,发现已经存在的癌前病变,及早进行干预,避免恶化。

但中国另有国情。对大部分中国女性来说,HPV 疫苗可及性差、接受度低,农村地区尤甚,即使在城市,HPV 疫苗目前也面临严重短缺,供不应求。因此,中国工程院院士、北京协和医学院教授郎景和等多名资深专家均认为,在中国,相较于昂贵且短缺的 HPV 疫苗,宫颈癌二级预防,即人群筛查实则更为重要和有效。

由此,宫颈癌筛查已成为中国目前最为现实的防控手段。按照发达国家经验,10 年的时间足以降低宫颈癌发病率及死亡率,前提是覆盖率及筛查质量达标。但根据国家卫健委公布的数据,截至 2016 年,中国中央财政已在「两癌」筛查项目上投入近 23 亿元,不仅筛查覆盖率远低于预期,目前已覆盖人群筛查质量也不理想,且发报告环节随意,筛查后的随访管理更是缺位。

「对中国来说,虽然做出很多努力,但是距离实现消除宫颈癌的目标还有相当遥远的路程。」中国医学科学院教授赵方辉今年 3 月在《柳叶刀》发文时即下结论。她今年 9 月在《柳叶刀·公共卫生》杂志上发表文章称,如果中国对宫颈癌防控投入不设上限,并且执行最优策略,中国的城市和农村地区有可能分别在 2057 年和 2060 年消除宫颈癌,这是中国预计能够最早实现消除宫颈癌目标的时间节点,但当前的防控策略不改变,将使中国实现世界卫生组织提出的消除宫颈癌目标的可能性甚微。

人群覆盖率玄机

马晓晖目前正在中国医科大学附属盛京医院妇科进行治疗。盛京医院妇科是国家临床重点专科,有 570 张病床,住院部 4 楼的病区住满病患。

在过去的几十年间,随着宫颈癌筛查的开展和 HPV 疫苗的接种,发达国家宫颈癌发病率普遍显著下降。但在中国,马晓晖的「病友」却越来越多。

在中国开展「两癌」筛查十年后,宫颈癌发病率和死亡率仍在不断攀升。2010 年,根据国家癌症中心发布的数据,每 10 万人中的宫颈癌患者有 11.89 人,因宫颈癌发病而死亡的,每 10 万人中有 3.37 人。而根据 2019 年 1 月发布的《2015 年中国恶性肿瘤流行情况分析》,2015 年前述两个数据分别上升为 16.56 人和 5.04 人。其中,新发病例 11.1 万,死亡病例 3.4 万,新发病例数约占全球三分之一。

宫颈癌和乳腺癌发病的上升势头,早在 2009 年之前就进入决策者视野。2009 年正是新一轮医改的启动之年,「看病贵」「看病难」等问题在肿瘤等大病的治疗中尤为突出。在 2009 年 4 月发布的新医改方案中,全面加强公共卫生服务体系建设成为需要着重建设的四大医药卫生体系之一,「重大公共卫生服务项目」的概念也在这一小节中被首次提出。

2009 年 6 月,国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开电视电话会议,宣布中国启动重大公共卫生服务项目,促进基本公共卫生服务。据原卫生部副部长张茅介绍,「两癌」筛查被选为先期启动的六大项目之一。至今,宫颈癌和乳腺癌筛查是仅有的在全国范围内铺开筛查工作的癌种,其他癌症筛查仍处在不同地区试点阶段。

到 2011 年,一个「模糊」的目标出现在公开文件中:国务院在当年印发《中国妇女发展纲要 (2011–2020 年)》,其中提出,至 2020 年,妇女常见病定期筛查率应达到 80% 以上,并提高宫颈癌和乳腺癌的早诊早治率,降低死亡率。

一名中国疾控中心人士告诉财新记者,「妇女常见病」一词涵盖疾病范围可宽可窄,最终评估完成情况时,可能会放宽妇女常见病定义,以完成目标,至于「两癌」筛查的目标,相关部门是「真的希望 (宫颈癌筛查覆盖率) 能有 80%」,但公开文件中从未明说。

筛查的高覆盖率,是遏制中国宫颈癌发病率及死亡率持续走高的基础。「当时是觉得能达到 80% 的话,甭说 80%,(2020 年) 能达到 60%,(宫颈癌发病率) 都能往下降。」前述中国疾控中心人士称。2018 年 5 月,WHO 提出在全球消除宫颈癌的倡议,其中一个基本指标为宫颈癌的定期筛查覆盖率要达到 70%。

但自「两癌」筛查项目启动后,其试点范围不断扩大,人群覆盖率却增长缓慢。根据《农村妇女「两癌」检查项目管理方案》,在 2009 年至 2011 年间,全国 31 个省 (区、市) 的 221 个县 (市、区) 内的 1000 万农村妇女进行了宫颈癌检查。而据《健康中国行动 (2019–2030 年)》中发布的数据,目前全国有 52.6% 的县已开展「两癌」筛查。随着国家项目试点不断扩大,许多城市也纷纷跟进,但筛查经费不由国家财政拨款,各地根据本地经济情况自行制定标准。

2015 年,「两癌」筛查的覆盖重点出现调整,开始向贫困人口倾斜。随着《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》发布,「两癌」免费筛查等重大公卫项目要在贫困地区全面实施被写入文件。各省推进筛查时优先覆盖贫困人口,以减少贫困地区妇女因病致贫或因病返贫。

但到 2020 年,这一项目能够覆盖 80% 的适龄妇女几乎无望。多位专家对财新记者表示,尽管「两癌」筛查已推进十年,中国宫颈癌筛查的适龄女性覆盖率仍不到 30%,远不足以让中国宫颈癌发病率出现下降拐点。国家卫健委妇幼健康司副司长宋莉则在一次大会上指出,截至 2018 年,贫困地区宫颈癌筛查覆盖率仅为 40%。

「中国妇女发展纲要要求,2020 年要覆盖妇女人群的 80%,现在看来是有一些困难的。目前各级政府正在加大投入的力度,争取到 2020 年底贫困农村妇女筛查全覆盖。」全国妇幼健康研究会副秘书长董燕说。

中国 35 岁至 64 岁需要进行宫颈癌早筛的农村妇女人数约为 1.30 亿,要实现 80% 的覆盖率,意味着至 2020 年,至少要有 1.04 亿适龄农村妇女接受过宫颈癌筛查。考虑到醋酸碘染色观察和传统细胞学筛查方法还有一定漏诊率,在 2009 年至 2020 年间采用这两种方法筛查过的妇女应当每人接受过两至三次筛查,才效果更佳。

在今年 7 月底举行的国家卫健委发布会上,妇幼健康司司长秦耕披露,目前中国已进行宫颈癌筛查近 1 亿人次,但实际覆盖率不足 30%,这意味着,在目前已筛查的妇女中,包括大量重复甚至造假。「(筛查人群) 没有很好的管理,存在重复,被筛的人可能总被筛,没有被筛的人可能总也不被筛。」前述中国疾病预防控制中心人士将这一现象称为「一边不够,同时浪费」。

而在卫生部门的最新规划中,覆盖率的要求还在继续提升,但和以往数据相比有了微妙变化。健康中国行动推进委员会发布《健康中国行动 (2019–2030 年)》,其中针对「两癌」筛查,仅提出县覆盖率目标,具体而言,是到 2022 年,「两癌」检查应覆盖 80% 的县,2030 年覆盖到 90%,人群筛查覆盖率目标则未提及,这或意味着未来只要求简单扩大覆盖地区,对覆盖密度仍未公开具体要求。

不可能完成的筛查

根据国家计划,2009 年到 2011 年间将有 1000 万适龄农村妇女接受免费宫颈癌筛查,此后筛查量增加至每年 1000 万。若无重复筛查,至 2018 年底,中国应有约 8000 万适龄农村妇女进行过一次宫颈癌筛查。但她们究竟是谁?筛查情况如何?答案并不清晰。

全国「两癌」筛查启动伊始,就确定卫生部门与妇联合作的模式。根据当年印发的《农村妇女「两癌」检查项目管理方案》,在领导层面,原卫生部与全国妇联共同成立农村妇女「两癌」检查工作领导小组,全国妇联主要负责组织动员和宣传工作。

筛查工作则由各级妇幼保健机构承担。区别于主要承担重大疾病防控和基本公共卫生项目的疾控公卫系统,妇幼保健工作多年来搭建了一套覆盖全国的独立组织架构。基层妇幼保健机构兼有提供公共卫生服务与医疗服务的职能,与妇幼健康相关的重大公共卫生项目均由其开展,整个系统的塔尖则是国家卫生健康委妇幼健康司。为尽可能提高覆盖率,筛查指标按不同地区适龄妇女人数多寡层层拆解下达,基层妇幼院及妇联成为最直接承受压力的单位。

建昌县是辽宁省 5 个省级贫困县之一,地处辽西丘陵地区,下辖 7 个镇、20 个乡、1 个民族乡。辽宁省委机关报《辽宁日报》曾将建昌县形容为「全省脱贫攻坚最难啃的『硬骨头』」。该县自 2015 年打响精准扶贫、精准脱贫攻坚战,「两癌」筛查的任务就落在位于建昌县中心朝阳路上的建昌县妇幼院。

动员贫困妇女筛查成重中之重。马晓晖及苗世新作为乡干部,并非农村贫困人员,本不该是「两癌」筛查最先被动员的人,却成了被筛查对象。

对于整个事件的起始,马晓晖与当时的乡妇联代负责人张丽芳各执一词。张丽芳对财新记者称,马晓晖不属于免费筛查对象,其去筛查时自己不知情;马晓晖则指出,她与苗世新是受张丽芳鼓励前去筛查,以完成任务。「好多单位的人都冒充农村贫困妇女,像学校老师等。」马晓晖说。

据财新记者了解,这一现象在其他地区也不鲜见。苗世新则告诉财新记者,她并不清楚这一检查仅针对贫困妇女,2015 年,她在检查前收到了「两癌」筛查通知,因此与马晓晖商量一同前往建昌县妇幼院进行筛查。负责筛查妇女登记的护士李飞表示,并不会核对前来筛查的妇女家庭情况如何,是否真的「贫困」。

真正家境贫困的女性却可能被项目遗漏。建昌县妇幼院多名工作人员告诉财新记者,由于许多贫困居民都在外打工,或对「两癌」筛查工作认识不足,不愿参与筛查,基层妇幼院每年完成筛查指标已属不易,很难核对所有人的家庭情况。

建昌县 2014 年正式开始「两癌」筛查,时间为每年 4 月至 11 月,其中宫颈癌每年需要筛查人数超过 1 万人。建昌县总人口仅为 62 万,女性 29 万,35 岁至 64 岁适龄女性人数更少。据财新记者了解,在筛查时间内,相当大一部分的适龄女性因在家里照顾老人、孩子与农地,难以抽出时间到县城参加筛查;其中许多人更是外出打工,由于各地「两癌」筛查覆盖人群与户籍挂钩,外出者参加筛查的权利也难有保障。

为保证任务完成,筛查人数成为最重要的评价标准。「(指标) 能完成,但后期也挺费劲的,难度挺大的,得冲刺一下。」李飞说,建昌县「两癌」筛查指标通常会进一步拆分,按人口数多寡,不同村镇会分配到不同数量的任务数,如果第一次筛查未能完成任务,到年底,妇联或还会第二次、第三次动员所在乡乡民。

为完成指标,一些地方出现冒名顶替、造假等情况。在河南省商丘市夏邑县杨集镇,一名不愿透露姓名的爆料人告诉财新记者,2018 年,其妻子所在卫生院曾因「两癌」筛查任务完成不理想,院委会成员在工作群内发出通知,即使用他人身份证顶替,也一定要增加任务完成数,摆脱全县倒数。

「截至昨天,我镇两筛完成任务数位列全县倒数第二。为此,党委书记给卫生院最后通牒,在这三天内,杨集镇两筛工作上半年必须摆脱倒数后五名!」前述爆料人展示的微信截图显示,「为此,我院院委会决定,每个村在这三天内务必提供一名两筛对象,无论本人去或者用顶替的身份证,务必提前把身份证照片发给我,我院安排 B 超室提前打出来报告单,到时卫生院统一安排车辆。」

在各地基层单位的「攻坚」之下,任务指标每年每乡都能完成,但十年过去,宫颈癌筛查覆盖率却并不理想。许多基层单位年复一年动员筛查,尽管看上去每年能完成数万人的筛查指标,但由于存在大量重复乃至造假,实际覆盖率增长缓慢。

建昌县筛查的女性中不乏目标人群之外者,甚至会出现一年多筛者。李飞告诉财新记者,由于建昌县筛查登记仍采用纸质记录方式,仅将阳性结果录入电脑,在绝大多数情况下,重复筛查也很难发现。

「现在政府签责任状,人数不百分之百完成那不行,他们老来找你、督促你,你必须先把这一部分人数完成,才能有时间考虑那个问题对不对?」建昌县妇幼院副院长刘艳华说。为了赶在规定时间内完成筛查任务,建昌县妇幼院每天上午至少需筛查 70 人–80 人,高峰时期在 150 人以上,但负责筛查的妇科医生每天仅能排出 2 人,1 人操作,1 人问病史、做医疗记录,一周必须工作 6 天,「已经超负荷了。」刘艳华说。

信息系统漏洞百出

超负荷的人员流转及原始的纸质记录,也让质控和追溯难以进行。

马晓晖和陈薇两家人均对未收到或未及时收到报告一事感到愤怒。与人力不足有关,建昌县和响水县均只对发现异常的妇女通知结果,未被通知者,很容易以为自己并无问题。

马晓晖曾在第一次看完病发现患癌后返回建昌县,找到李飞,要求其拿出自己当时的检查报告进行比对,结果发现报告已明确提示马晓晖有癌前病变,出报告日期为 2015 年 8 月 27 日,距离她当时做筛查的日期只过去了 6 天。

但对于马晓晖未能收到报告的原因,马晓晖与碱厂乡妇联和建昌县妇幼院说辞并不一致。马晓晖表示自己从未收到来自妇联或医院的癌前病变通知,张丽芳及妇幼院工作人员却坚称当时通知了另一个乡的妇联。

由于妇幼保健院与妇联分属不同系统,在合作时容易出现疏漏,信息收集和传达随意性很大。医疗机构通常负责实施筛查,而妇联负责发动组织妇女,但在查出病变后,谁负责通知,哪些环节需要记录,这些记录又应如何保证真实和可追溯,基层医疗机构和妇联的协同往往基于没有约束力的承诺,一旦发生错误,责任难以厘清。

「那个时候我们都没有经验,我们 (发现问题后) 直接跟患者就联系了,但是现在回忆,有可能就是她的电话没打通,或者什么原因,反正始终没接到。」建昌县妇幼院副院长刘艳华告诉财新记者,自马晓晖把该院告上法庭后,医院重新梳理通知流程,由此变得更加慎重,「从那之后我们就说,妇联必须牵上线,我们找不到的,必须要经过妇联,你妇联再找……」

值得注意的是,筛查流程在操作中很容易被打乱。建昌县每年「两癌」筛查都将 28 个乡分别设置在不同日期轮流进行,届时由当地乡妇联带领村民到建昌县妇幼保健院筛查。

但马晓晖未能按其所在的碱厂乡的设定日期与苗世新同一天筛查。8 月 21 日,二人同时前往建昌县妇幼保健院,但马晓晖在检查宫颈时发现有出血症状,因此检查宫颈的时间延后了两天。但两天后碱厂乡宫颈癌检查已经完成,马晓晖于是和石佛乡村民一道检查,但仍登记自己是碱厂乡人。不过,在对马晓晖报告延期的责任作出回应时,建昌县妇幼院相关人员却称,马晓晖参加的是另外一个乡即雷家店乡的筛查。

「她没跟着碱厂乡进行筛查,是作为雷家店乡人过来筛查的。咱们给她 (雷家店乡妇联) 反馈回去了报告,至于她们怎么给她反馈的,不太清楚。」建昌县妇幼保健院院长杨文学对财新记者表示,报告已经发还给雷家店乡妇联,马晓晖未收到报告,是妇联工作疏忽。

张丽芳及建昌县妇幼院负责「两癌」筛查登记、管理及报告通知的护士李飞也表示,马晓晖的报告当时通知了雷家店乡。

此说被雷家店乡妇联原负责人贾宏丽坚决否认,其表示并未收到马晓晖的报告。事实上马晓晖也从未参加过雷家店乡的检查。

各方能提供的仅有纸质记录,如今这些材料已难辨真假,由于记录方式原始且不完善,也很容易篡改。李飞曾向财新记者展示「两癌」筛查登记表内容,包括姓名、年龄、电话、身份证号,过去一年内「两癌」筛查结果,以及本次是否自愿参加。这些内容在适龄妇女前来筛查时登记,除查出阳性的妇女资料需录入电脑,绝大多数记录都停留在纸面。

而能够公开查阅的异常病例登记表也是纸质,内容包含序号、姓名、电话、地址、妇科检查结果、宫颈细胞学检查结果、宫颈分泌物检查结果及备注,备注用于填写通知时间。2015 年,建昌县共查出 34 例宫颈异常,马晓晖的名字写在第 3 页第 29 个。据财新记者查阅,除包含马晓晖名字的那一页外,其他登记表均将报告通知时间具体到日期,唯有包含马晓晖名字那一页,通知时间仅模糊到月份。

马晓晖质疑这张报告并非原始报告,而是重新篡改填写。该案从建昌县人民法院打至葫芦岛市中级人民法院,两级法院均认为,该报告通知时间标注模糊,认为建昌县妇幼院应承担举证不能的不利后果,建昌县妇幼院被判赔偿医疗费及精神损害抚慰金共计 6000 元,现已赔清。而在马晓晖看来,报告迟发对自己的影响远不止于此。

这场纠结于基层宫颈癌筛查流程的诉讼,也为中国宫颈癌筛查整体有效程度画上了一个尴尬的问号。曾有大量基层调研经验的学者告诉财新记者,许多地方的情况与此类似。已有记录是否及时和真实?还有多少接受了筛查的女性被漏诊或没能按时拿到报告?她们之后的随访情况如何?因为缺乏统一的信息系统,一切都很难追溯。

与许多其他保健记录相似,「两癌」筛查在实施初期,没有要求信息详细录入,直到现在,也仅有部分地区录入所有信息,部分地区录入阳性筛查结果,距人群全覆盖仍有距离。赵方辉告诉财新记者,中国「两癌」筛查仍处于实施初期,需要建立和完善信息系统,「像英国等具有几十年筛查经验的国家,这个人筛查过几次,什么结果,后续该怎么随访 (系统中都有显示)。中国这方面刚刚起步。」

宫颈癌和乳腺癌目前是仅有的在全国铺开筛查的癌种,但全国性的信息录入随访系统始终缺失,仅在极少数地区,有区域性信息系统试点,有些由提供筛查技术的公司帮助组建,实施「两癌」筛查的地区普遍没有额外经费来建立系统。

根据 2015 年财政部、原卫生计生委等四部门发布的《公共卫生服务补助资金管理暂行办法》,中央财政通过专项转移支付方式进行补助,其中重大公共卫生服务所需资金可用于需方补助、工作经费和能力建设等支出。但这些资金通常打包支付,地方多不会用于建立信息系统等辅助用途。

致命漏检溯源

由于缺乏可以追溯至每一个人筛查情况的系统,目前各地在完成「两癌」筛查任务时,普遍仅向上汇报筛查总人数和筛出宫颈癌或癌前病变的人数,但这些数字从何而来、是否准确,也常是一笔糊涂账。

宫颈癌筛查技术并不复杂。世界卫生组织于 2014 年发布的《子宫颈癌综合防治基本实践指南 (第二版)》推荐向 30 岁以上妇女提供 VIA(醋酸着色肉眼观察) 或 HPV 检测筛查等技术服务,《美国妇产科医师学会 (ACOG) 宫颈癌筛查和预防指南》推荐女性每 3 年进行一次宫颈细胞学筛查,并称其他传统方法亦可接受。

「宫颈癌筛查几分钟就能做完。」原卫生部副部长、北京王府中西医结合医院院长曹泽毅告诉财新记者,「每隔 3 年做一次,一辈子可能也只需要七八次。」

正是由于宫颈癌筛查循证依据充分,且操作方便、价格低廉,才有将其推向全国的可能。但参与者所接受的筛查,质量参差不齐。即便信息录入完善,这些结果的参考分析价值,或仍值得质疑。

检出率是质量问题最直观的体现。财新记者查询公开发表的论文后发现,2016 年葫芦岛市农村妇女宫颈癌前病变检出率为 88.89/10 万,同期广东省的两个县区的癌前病变检出率高达 798.02/10 万,这意味着平均每 10 万人中,广东两个县区的宫颈癌患者数比葫芦岛多出 710 人,这一差异很难用地域发病率有别解释。

由于检出率不够理想,辽宁省真实的宫颈癌发病率也成为困扰当地卫生部门的问题。「拿项目说发病率并不是很准确,因为我们做项目的质量参差不齐。」辽宁省妇幼保健院妇幼保健基层指导科主任田宏告诉财新记者,「国家层面也分析各省的数据,有的时候有的省发病率很低,是这个地区发病率低吗?不一定,是因为它漏。」

目前在全国免费「两癌」筛查项目中,约 95% 的地区采用的是细胞学检查手段,该方法是由妇科医生操作,从子宫颈部取下少量细胞样品,放在玻片上,再让细胞病理学医生在显微镜下观察细胞形态是否异常。该方法简便、经济,以北欧国家为典范的多个发达国家,都通过这一方法成功降低宫颈癌发病率、死亡率。

以冰岛癌症协会的数据为例,自 1964 年 6 月开展宫颈癌筛查国家项目,两年后冰岛宫颈癌的发病率、死亡率开始显著下降。而一篇 1999 年发表在《英国医学期刊》的研究亦指出,英格兰和威尔士自 1988 年开展的针对 20 岁至 64 岁女性的全国性宫颈癌筛查,到 1997 年,55 岁以下女性的宫颈癌死亡率降低了 60% 以上。

操作筛查者的技术水平成为筛查质量的重要保证,但中国的许多地区都不达标。作为一种传统的检测方式,巴氏细胞学的阅片过程依赖细胞病理学医生的判断,即使是水平顶尖的细胞病理学医生,在阅片时也会存在一定比例的漏诊。而多名妇产科领域的临床医生向财新记者指出,基层病理医生本就缺乏,加上技术培训不足,中国细胞学和病理诊断水平远未达到均质化,尤其在偏远地区及基层单位,诊断不足或过度诊断的情况在临床上都很常见。

国家卫健委妇幼健康司副司长宋莉在今年的一次大会上指出,由于专业阅片人员的缺乏,以及取材染色制片的过程不规范等,中西部的检出率明显低于东部,贫困地区明显低于非贫困地区。

「我们国家严重缺乏细胞学医生。一线开展宫颈癌筛查的队伍,都是县区的妇幼保健院,你去看一看,有几个真正有合格的细胞病理医生?没有。」中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室教授乔友林告诉财新记者,「这么多年来,我们没有很好的细胞学队伍,液基细胞学设备和技术再好,根本没有合格的细胞学医生阅片 (还是没用)。」

在 2018 年全国「两会」期间,全国政协委员、中国科学院院士卞修武曾指出,目前全国有执照的病理医生仅有 9000 余人,按照国家卫生健康委要求,每 100 张病床应配备 1 名至 2 名病理科医师,全国病理医生缺口或高达 9 万人。

「人少是一方面,(有人的) 也是大医院、三甲医院,基层更加缺人。」中国人民解放军总医院病理科一名医生曾告诉财新记者。此外,由于基层见到的患者相对少,即使一些基层医院配备病理科医生,也面临诊断质量低的问题。

作为病理科的细分领域,细胞病理学医生则更稀缺。「从细胞学专业来讲,全国特别缺,即使在县医院也可能只有一两个,在保健院基本都没有。」田宏告诉财新记者,一些基层妇幼保健院甚至存在化验室化验员兼看病理玻片的工作,实际上他们并不具备资质。

一个普遍现象是,由于缺乏系统的培训、考核、准入机制,基层阅片员仅经过几次简单培训后,就不得不上岗。而根据发达国家经验,培养一个合格的细胞病理学医生的时间长达 11 年。乔友林介绍,国际上宫颈癌筛查的实操通常分为两个程序,筛片员做初筛,将可能有问题的玻片标记出来,而成为一个筛片员就需要 4 年本科教育和 1 年的细胞学专业培训。真正可以做诊断的是细胞病理学医生,除了需要 4 年本科和 4 年医科,更需要 3 年住院医师的临床经验。

「严格意义上讲,如果看片子的医生都是这样培养出来的,问题就不大了。」乔友林坦言,「但是现在中国基层医院根本做不到。」

在实施「两癌」筛查前,建昌县妇幼院没有专门的病理科医生。刘艳华告诉财新记者,为实施项目,他们专门从原先的检验科里挑选出一人,送至辽宁省妇幼保健院学习,以应对院内宫颈癌筛查项目。但由于筛查量大,一名医生忙不过来,建昌县妇幼院「两癌」筛查中的宫颈癌样品仍选择送至第三方检验机构沈阳迪安检验所进行检验。

但无论是院内人员阅片,还是委托给第三方检验机构,阅片质量都让人怀疑。全国每年需筛查 1000 万妇女,病理医生却不足 1 万人,参与「两癌」筛查的细胞病理学医生更少。苏州凯爱健康科技有限公司首席产品官祝旭景向财新记者透露,据其了解,「现有会读片子的人,一个医生一天要读 600 张到 1000 张。怎么可能?」

而乔友林对财新记者表示,根据国际经验,一个细胞病理阅片员,一天不能看超过 80 张玻片,「要看多了肯定就有糊弄出错的情况了。」

由于病理医生缺口巨大,多名专家都对宫颈癌细胞学筛查过程中存在「作假」行为并不讳言。「我也认识一些专家,下面的事情,他们心里都明白,实际上农村 (每年)1000 万人筛查质控非常差,没有谁跟他们保证质量。」国内一家负责提供筛查技术的企业负责人说。

广东凯普生物全国技术支持中心常务副总监陈曦告诉财新记者,由于中国缺少细胞病理学医生,早期全国多地进行宫颈癌检测时,有大量玻片被扔在库房里,直到腐败变质,最后没有办法上报结果。

前述提供筛查技术企业负责人则指出,由于适龄妇女中 95% 的人筛查结果为阴性,筛查阳性率仅为 5% 左右,且即使查出「阳性」,也仅提示有癌前病变,并非癌症,于妇女没有太大健康威胁,许多基层单位甚至在来不及完成任务时,会将检查结果一律填写为阴性,阳性检出率会远低于正常值。多名受访者都向财新记者提到类似情况广泛存在。

第三方检验机构的阅片质量也面临类似质疑。北京协和医院一名病理科医生告诉财新记者,协和医院一名组织病理学医生一个月能够发出六七百份报告已是相当不错的成绩,但据其了解,国内一家大型第三方检验机构,一人一天就能发出 200 份组织病理学报告,他因此怀疑该机构出报告随意,且质控不严,「我个人觉得,目前可能还不太完善,你怎么规范它 (第三方检验机构) 的行为?怎么保证它的质量?」

按照《农村妇女「两癌」检查项目管理方案》规定,宫颈癌细胞学筛查应当有一定抽查和质控,阳性人群随机抽查 20%,阴性人群抽查 5%–10%。刘艳华表示,省里每季度都会派人下来抽查宫颈癌筛查质量。田宏则介绍,抽查考核内容包括以细胞学作为初筛手段的阳性异常率,有的妇女需进一步进行阴道镜检查或组织病理学检查,也需考核阴道镜依从率,以及组织病理学检测的检出率,组织病理学为诊断宫颈癌的「金标准」。

但具体抽查效果仍备受质疑。「比如,一个机构今年筛查了 2 万人,应该把 2 万人的片子全部拿出来,按比例抽查质控。如果按 5% 左右的阳性计算,就应该在约 1.9 万张阴性片子里随机抽查 10%。但他可能会说,我只有 2000 片子,那 1.7 万张没有保存,找不见了。」董燕说,此类现象在基层并不罕见。

第三方的计算

由于缺乏细胞病理学医生,基层妇幼院普遍将目光转向院外;而对提供检测技术或人员的公司来说,「两癌」筛查是一块不愿放弃的「蛋糕」。其中,第三方医学检验机构率先入局,目前已逐渐形成金域医学、迪安诊断、艾迪康三家鼎立的格局;与此同时,HPV 检测技术及细胞学结合人工智能技术开始在一些地区铺开,逐渐解放细胞病理医生。

以筛查技术提供公司,尤其是提供 HPV 病毒检测技术的企业为例,国家「两癌」筛查项目自 2014 年起有约 5% 的妇女开始试点采用 HPV 病毒检测的方式,业内人士普遍估计这一比例还将持续扩大,HPV 检测技术已成为数十家公司的「战场」。

广东凯普生物科技股份有限公司是国内在该领域起步最早且份额最大的公司,陈曦告诉财新记者,HPV 检测技术较传统细胞学更精确,可预测发病风险,但成本更高,「两癌」筛查中,国家定价为每例能够给予 112 元的经费补贴,这一数额,「要是只是试剂的成本,肯定是够的,但一个公司项目在整体运转过程中,肯定不只是买这点原材料的成本,还有后续的技术支持与学术服务,均要体现在成本中。」

而在其余 95% 的地区,检测方式仍以巴氏细胞学为主,部分地区或通过自己补充经费的方式,改进宫颈脱落细胞采集、制片和阅片方法,采用 TCT(薄层液基细胞学检查) 方式进行宫颈癌筛查,其本质上仍为细胞学检查,但制片效果更好,检出率更高。

由于基层妇幼院普遍缺乏能够阅片的细胞病理学医生,大量样本被委托给第三方检测公司,「各个公司的 (筛查质量) 不一样。」田宏告诉财新记者,辽宁省去年有 16 家第三方检验机构共同竞争国家「两癌」筛查中的宫颈癌检测业务,其中以迪安、金域和艾迪康承接规模最大。

由于同类公司众多,许多地区都出现「价格战」,每例宫颈癌筛查的价格被一再压低,接近无利可图,甚至赔本。「『两癌』筛查作为一个国家级公共卫生项目,与其他临床筛查相比确实价格很低,且大批量标本集中检测对物流有一定的挑战。」艾迪康医学检验中心一名负责人说。

乔友林告诉财新记者,第三方检验机构目前普遍低价竞争,甚至低过市场成本价,难以保证质量,「找第三方现在很便宜,低价竞争,但是质量就更没法保证。正常情况下一例可能需要 30 块钱、50 块钱,他就用 8 块钱、10 块钱就做了,那么低的价格的话,根本就做不出来。这种情况我们要去督导,他们都不给我们督导。」田宏等人也提及同样的问题。

建昌县妇幼院的委托费或比乔友林所提数字更低。院长杨文学向财新记者透露,该院宫颈癌筛查样本目前均委托迪安沈阳检验所进行检查,每一例委托,医院仅给对方 6 元钱,「本身就这个事 (『两癌』筛查),给的资金也非常低。」杨文学说。而迪安诊断多名在辽宁省及葫芦岛市的销售人员,拒绝透露该费用。

对多数第三方检验机构而言,一方面,参与国家「两癌」筛查是体现此类机构社会责任感的机会;另一方面,第三方检验机构可凭借这一项目进入某一地区,从而更易拿下该地区其他利润较高的检验项目,以此盈利。杨文学称,迪安承接建昌县妇幼院宫颈癌筛查项目,便没有经过招标,合作是「以前延续下来的」。

这一过程因此也有寻租及滋生腐败的空间。如在 2016 年,山东省卫生和计划生育委员会基层卫生处原处长丁凤深被控于 2012 年、2013 年多次利用职务便利,对济南艾迪康医学检验中心有限公司在农村妇女宫颈癌检查项目上提供帮助,前后收受超过 26 万元。济南艾迪康在山东省农村妇女宫颈癌筛查项目中多次中标。

此外,裁判文书网显示,该公司相关经理行贿原因之一是让丁凤深为其质量抽查保驾护航,这一行为或意味着该机构宫颈癌筛查质量存在问题,而相关专家并未督导发现。

如何持续

杨文学认为,以一例 6 元的价格委托给第三方检验中心进行阅片,已是从该妇幼院所得拨款中挤出来的钱。

国家「两癌」筛查每年筛查人数达 1000 万,但经费并不充裕。国家宫颈癌筛查项目在实施前便制定了补贴标准,为 49 元一例,涵盖 35 元一例的宫颈癌巴氏细胞学检查、60 元一例的阴道镜检查及 160 元一例的组织病理学检查。其中,阴道镜检查只有 10% 巴氏细胞学检查结果不明确的妇女需使用,5% 需再进一步进行组织病理学检查。该标准十年未变。

不止一人向财新记者表示,这钱数对完成宫颈癌筛查任务是捉襟见肘。「其实做一个细胞学 (检查) 就要 40(元),保守 40(元),临床收 180(元)。」田宏说。董燕认为,按目前医疗收费标准,宫颈癌筛查补贴至少应在每例 100 元左右。

但部分地区连目前每例 49 元的筛查补贴都无法到位。早在 2011 年,即「两癌」筛查实施仅两年时,广东江门市妇幼保健院医生陈永梅就曾在一次会议上指出,对于妇幼保健院的公共卫生职能,政府近年来的投入「乏善可陈」,「以宫颈癌、乳腺癌『两癌』筛查为例,政府下达了任务,却没有拨相应的经费,只是让我们先行垫付。两年下来,我们已经为此垫付了 60 多万。」

同一次会议上,北京市海淀区妇幼保健院医务科长兼产科主任徐燕也提出,该院妇幼保健工作长期依靠临床服务收入来补贴。

田宏指出,在辽宁,49 元一例的价格需不同层级配套供给,其中国家财政拨款 30%,省级拨款 30%,市县两级各出 20%。在一些经济欠佳地区,市县配套很难到位,基层医疗单位倒贴成常态,「这 49 块钱本身也不够,经费缺口挺大的」。

此外,宋莉指出,国家财政资金分配方式近年来发生转变,也影响了部分地区对于「两癌」防控的资金投入。

2014 年,财政部要求对每个专项不再单独印发项目资金分配表,而是统筹至中央转移地方的所有财政项目中;2016 年,「两癌」筛查项目资金分配方式开始实行「因素法」,即根据不同影响因素分配资金,纳入转移地方所有资金进行统筹考核;至 2017 年,中央事权和地方事权进一步明确,地方专项资金可根据地方实际需求动态配置。

「有的地方把更多的资金投入传染病防控、一些危急重症上,也就是说财神跟着瘟神走,可能是一些救急的典型的事情,他们在分配资金上相对投入大。宫颈癌和乳腺癌的防控资金的分配,在一些地方受到了影响。」宋莉说。

在河南省郑州市惠济区花园口镇卫生院,曾有王姓主持工作者擅自将「两癌」筛查补助资金用于职工工资发放,后被起诉。

判决书显示,王姓负责人对自己在 2010 年至 2012 年间用公卫经费给卫生院人员发工资一事供认不讳,「这个事是我决定的……花园口卫生院经济效益差,这些年一直入不敷出,如果没有基本公共卫生服务补助资金的补充,职工工资就可能发不下来,卫生院就没办法正常运转。」

多名建昌县妇幼院人士也向财新记者表示该院财政困难,公共卫生项目人力不足,费用多需倒贴,「上面给的钱,国家给的那部分,能到位,配套部分,没有。」院长杨文学在谈及「两癌」筛查经费时告诉财新记者,「那就是奉献,没有办法,咱这是公立医院。」

建昌县财政局社保股的一名工作人员告诉财新记者,在 2018 年之前,县里「两癌」筛查配套资金可能存在欠账,但妇幼院属公立医疗机构,总体运转经费都已得到保障。

但多名妇幼院人士表示,妇幼院的运转及公卫项目开展实则步履维艰。主管「两癌」筛查业务的副院长刘艳华指出,产前免费筛查等其他公卫项目经费,也都难下来,需要单位自己垫付,妇幼院财政压力颇大。

而针对国家宫颈癌筛查,即使经费到位,也无法完全负担医院支出。除检查费外,人员培养、耗材设备采购,对医院而言都是成本。刘艳华提到,建昌县妇幼院原先没有细胞病理学医生,也没有会使用阴道镜的妇科医生,为提升医生技能,并降低外送样本的成本,他们曾将检验科及妇科医生送到上级医院学习,「这不都是钱吗?还有无形的钱,时间成本。」

此外,在医院培养完阴道镜医生后,医院还需为开展这一业务配备必要的耗材和试剂,如醋酸,但由于门诊量小,醋酸试剂难以采购,采购完后也面临长期无人使用的情况,容易浪费。「醋酸放时间太长了不行,必须一周之内就用完,结果我们这儿,一瓶能放一个月,老没人来用就过期失效了,备一大堆,又浪费了。」刘艳华说。

护士李飞也能感受到妇幼院财政困难。她从 2014 年进入建昌县妇幼院,参与「两癌」筛查登记、发报告等阶段的工作,由于没有编制,属于临时工作人员,多年来月薪都维持在 1000 元左右。据其所述,医院正在进行去编制改革,院内其他有编制的护士,原先月收入能有三四千元,近期都经常抱怨自己奖金下滑。

而对参与「两癌」筛查的妇联来说,它们无法从宫颈癌筛查项目的国家经费中获益,对普通人进行宫颈癌宣传、动员,也几乎无法给妇联工作人员带来收入提高。多名受访者指出,由于普通人对宫颈癌筛查认识不足,且许多人都在外打工,动员现有村民筛查难度非常大,甚至有妇联人员不得不另外花钱租车将村民送至县妇幼院。

赵方辉于今年 9 月在《柳叶刀·公共卫生》期刊上发表评估称,在不增加预算的情况下,单采取最优防控策略,中国宫颈癌发病率可能最快要到 50 年后才能达到世卫组织提出的消除界线,大约能在 2070 年代全面消除宫颈癌,该「最优策略」还包含要将国产二价 HPV 疫苗纳入免疫规划,让 95% 的 12 岁女孩能够接种两剂次二价 HPV 疫苗。而国产 HPV 疫苗至今尚未上市,因此疫苗覆盖率提升也困难重重。

但如果维持现有防控覆盖力度不改变,中国宫颈癌发病率下降机会将十分渺茫。根据赵方辉的测算,如按照目前的策略不做出改变,至 2100 年,中国宫颈癌发病率将升至 2015 年的 3 倍。届时,医保基金也将承受更大的开支。

而如果要让中国宫颈癌发病率尽早下降,除加大投入外,防控策略也必须做出改变,除了纳入疫苗,「筛查策略要进行优化调整,」赵方辉说,筛查技术、筛查周期、覆盖年龄等更优组合目前都在他们研究范围内。

「最重要的是投入,还有政策导向。」赵方辉说。根据已经公开发表的测算,如果中国宫颈癌防控投入不设上限,并执行最优策略,中国城市和农村地区预计分别在 2057 年和 2060 年消除宫颈癌,这是中国最早能够实现消除宫颈癌目标的时间节点,而若要在这一节点完成目标,城市地区需投入当前预算的 2.55 倍,农村地区更需要投入 3.05 倍于当前预算,好让 12 岁女孩的 HPV 疫苗覆盖率达到 95%,同时 90% 的 35 岁–64 岁女性每 5 年有一次宫颈癌筛查。

马晓晖目前仍在与第二次宫颈癌复发作斗争。律师曾建议她对未得报告与延误治疗之间的关系做个鉴定,以申请更多赔偿,但鉴定地点在北京,马晓晖的身体已无力支撑她走那么远,高昂的路费和北京住宿费也让她退缩。

陈薇的丈夫也在不断陪伴陈薇往返响水县及上海。他曾想诉诸法律,但在咨询三名律师后,三人均表示打官司耗费时间、金钱和精力,且最终责任认定不好判断,不建议走法律途径。

陈薇及其丈夫目前均已暂停了工作,但陈薇治疗周期及结果仍然未知,他们家中还有因脑梗卧床已经一年多的老母亲,及一个正在上六年级的孩子。陈薇丈夫对财新记者表示,自己「真感觉有点支撑不下去了」。

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