医护罢工的背后,是对整个政府的彻底不信任。如此严重的信任危机若不得到即刻回应,必将给香港此次防疫的前景蒙上一层阴影

2020 年 1 月 26 日,广州南站的不少旅客都戴上了口罩。

摄:林振东/端传媒

若从去年 12 月 1 日发现首位患病者算起,今天已是 2019 年新型冠状病毒疫情爆发的第 60 天。病毒由中国武汉市,短时间内传播至全球十多个国家,造成超过 5500 宗确诊个案,累计死亡已达 131 例。

面对疫情,流行病学专家的估计亦不乐观,香港大学医学院院长梁卓伟预计,截至 1 月 25 号,单是武汉范围已可能有 44000 个感染个案。同时,湖北省内多座城市「封城」,限制人员进出,市内公共交通停运,近 5000 万人出入受到限制,而香港亦重现 17 年前全民戴口罩的景象。

事实上,在严重传染病爆发时,有很多因素可以令官方纪录的个案数字大大低于现实情况:病发者可能在病原分析前死亡,亦可能因为病毒测试物资不足而无从确诊。这些情形均会令实际疫情被低估。而因为前期内地疫情防控系统的纰漏,人们对疾病的认知依然十分有限,本以为病毒的源头在武汉市的华南海鲜市场,但医学期刊《柳叶刀》发布的最新研究却表明,首个纪录在案的患者根本没有到过海鲜市场。

中国官方总结的病例临床表现亦显示出,部分患者病发初期病征并不明显,甚至没有发烧或咳嗽等症状,这些「隐形病患」使防疫变得更为困难。现时估计新型冠状病毒潜伏期在 3 至 14 日内,但由于我们仍未掌握在感染后各种样本 (如唾液、粪便、血液) 在不同时期的病毒载量及治疗后的变化,病毒的可传染期 (period of communicability) 依然不明确。

那么,在面对新型肺炎如此多的不确定性时,什么样的防疫策略才是有效的?在 SARS 带来的深刻教训后 17 年后,香港政府与民间又能否从容应对本次疫情?最关键的,港府在过去几年积累的政治失信,会给防疫系统带来什么样的负面影响?

处理新型传染病的第一步:流行病学调查

新型疫症爆发时,各样的未知总是令人不安:患病后的病况、有否存在有效的治疗方案、传染途径及可传染期等等。而要了解这些问题,需要透过流行病学调查、研究病原体特性及其传播模式,从而制定有效的传染病控制策略。

要开展流行病学调查,首先要监测到异于日常的疾病爆发。普遍的传染病如季节性流感,已建立一些日常监测系统,而针对新型传染病的流行病学调查起点,一般是从临床个案报告中显示出其相关病症数量有不寻常的增加。当发现这些不寻常的个案,并怀疑是新型传染病爆发的征兆时,专家需要以当时的资料为基础,界定所谓「怀疑个案」以及「确诊个案」。

2020 年 1 月 27 日,武汉的一名男子戴上口罩。

Photo: Hector Retamal/AFP via Getty Images

就怀疑个案,在最开始会以一些典型病征、疫区旅游或与潜在患者的接触史为筛选准则。而被界定为怀疑个案后,需根据临床流程去确定患者是否为确诊个案,通常包含相关的病原体或抗体测试:例如在患者的生物样本中,找到与潜在病原体相似的基因排序等。有了这一套流程,便需要前线医护人员的理解及执行,包括呈报机制及处理方式等。

由此出发,政府便能统计确诊个案数目,并把它们放在同一时间线上,继而绘画疫情发展曲线 (epidemic curve),以助政府及专家了解传染病发展趋势。同时,从确诊个案的病历、人口特征和接触风险因素的记录中尝试寻找共通点,以辨别高危群组、寻找病毒源头及传播方式的线索。经由拼凑出的图像,之后的研究方向也能慢慢显露,以及更重要的——指导防疫策略的制定,及早发现感染个案,避免社区大爆发。

当然,疫症出现时分秒必争,专家难以奢侈地花时间一步一步调查,再制定防疫方案。有效和准确的监测系统及呈报机制,是防疫的其中一个重要环节,可让政府和专家密切掌握疫情发展,适时落实合适的措施。香港政府早在一月初即把 2019 新型冠状病毒纳入法定呈报传染病,所有医疗人员均须呈报符合相关征状及病史的临床个案,提升了发现个案的能力。相比今次疫情初期不完整的呈报数字,至少我们能够得知所有在香港接触过医疗系统的患者,为防疫工作提供基础。

上述信息仅为第一步,制定相关公共卫生措施才是与传染病直接的博弈。在疫症发生之时制订的措施需要考量的不只是防疫方面,还要顾及法律、社会道德和政治考量等因素,是个相当复杂的议题,而且由于每次疫情和地区特性均有所不同,没有一条妙法良方能确保疫情得到有效控制。

因此,防疫措施大致有两大目的,一) 及早发现所有个案,二) 避免及控制社区扩散。此外,政府与各方包括与公众、前线医疗人员、海外政府及国际社会进行适当的风险沟通对于防疫工作亦极为重要。

及早发现个案:口岸防疫

若本地没有感染源头,防疫的首要措施就是及早发现外地输入个案,防止由输入的感染个案而生的二次扩散。但首先,我们须厘清一个无奈的现实,由于 2019 新型冠状病毒有隐形传染,加上国际间频繁的交流和运输需求,除非使人口的流动完全停止,任何地方、任何方法都无法完全堵截感染个案输入。

传染病感染、潜伏、发病时序与口岸防疫时机。

图:端传媒设计组

口岸防疫是其中一个把关的方法,具体措施包括健康申报、测量体温、分流和隔离怀疑个案等。尽管以纯粹的科学角度来说,文献证据对于此等措施的成效还是很模糊,但它们对于现阶段的防疫工作有一定的意义,若能能及早发现部分感染个案,就可以降低社区感染爆发的可能性,也让本地专家掌握更多关于疫情的线索,以便制定更有效的本地防疫工作。

即便口岸防疫不一定有十足的实证支持,适当的措施亦能安抚现时非常忧虑的民众,例如澳门和台湾均派出卫生人员,检测从疫区抵境的航班,增加了大众对政府有效防疫的信心。不过此类措施涉及较高的机会成本,可能令原本已吃紧的公共卫生资源负担更重,决策者须权衡各种方案的利与弊。

避免及控制社区扩散:有效的隔离与沟通

由于目前的资料显示,新型冠状病毒患者的紧密接触者病发率较高,医疗卫生人员需要追踪确诊个案的接触者,并对他们进行隔离及医学观察。万一他们感染病毒,也可防止在社区散播,同时确保他们出现病征的话,能及早得到适切的治疗。另外,急症室对于有相关病征的个案之分流程序,及处理流程需要小心设计,以避免交叉感染,保障医院员工及使用者的安全。

一旦疫情在社区爆发,隔离的力度和范围则该随著流行病学提供的线索而改变。例如在 2003 年沙士期间,淘大花园大量住户因为在区内出现异常的聚集性爆发而需要隔离。虽然隔离措施通常对社区整体防疫有益,但实施之时也要与社会好好沟通,让被隔离者及大众明白此措施的重要性、隔离期间会发生的事情,减低他们对于隔离本身的恐惧及忧虑。

世卫指出风险沟通是应对疫情的关键之一,令每个人均可充分掌握信息作出决定,而有效的风险沟通能减轻疫情,并能保持社会稳定。要知道疫症往往不是天灾,更是人祸,政府与公众的行为和反应往往左右疫情的发展。

因此,政府需要更小心地进行风险沟通。及时主动、清晰易明,是其中的一些关键,亦非只靠一个又一个的记者会就能做到的。以香港政府公布首宗确诊个案的处理手法为例,众多媒体于 1 月 22 日引述消息,报导出现首宗「确诊个案」后,政府才公布出现首宗「高度怀疑」个案,但此前从未出现「高度怀疑」的说法。当被问及高度怀疑个案的定义时,才指出检验结果初步呈阳性,遣词用字令民众生疑,影响对政府防疫力度的信心。

2020 年 1 月 22 日,香港一名患者对新型冠状病毒测试呈阳性反应,正等待覆检结果,该患者已被转送医院。

图:端传媒

医疗系统作为防疫的后盾

此外,要战胜疫症,最重要的是确保医疗系统有足够的承载力去应付突如其来的疫症,包括硬件和软件的配合,例如有否足够的空间和合适的设施 (如负压空间,隔离检疫设施等) 去接收或具传染性个案、实验室有否足够物资和能力应付相关测试的工作量、是否存有足够的防护装备以供前线医疗人员使用等。

同时,相关医疗系统运作的措施,例如日常的感染控制措施、如何处理和接收怀疑及确诊个案、如何避免交叉感染,保障医院员工的职业安全措施等,这些都是需要预先制定,并让前线员工了解,好让传染病爆发的时候,能迅速反应,保障员工及病人的安全。

以香港为例,医院内的日常感染控制,整体来说是十分完善的,如急症室分流程序和手部卫生等。一月初,在《对公共卫生有重要性的新型传染病预备及应变计划》中,已说明紧急应变级别时会「在指定医院隔离及治理确诊个案和制定相关的分流程序,以便在基层护理层面把有相关征状的患者分流」,看似准备充足。

这些年来,香港的医护团队一直表现专业,对于突发状况及每天增加的医疗压力均尽力处理,在能力范围内让病人得到最佳治疗,但由于医疗资源有限,香港的医疗团队一直在竭力应对本地的医疗需求。是次武汉肺炎刚好落在冬季流感高峰期,病床占用率及病人数目高企,不仅让香港本来就已紧张的病床数目供不应求,更让前线医疗人员的工作增添更多负担。

2020 年 1 月 28 日,医护工会医管局员工阵线招募会员,数百人轮候加入。

摄:刘子康/端传媒

信任崩盘:全面封关与医护罢工争议

要防疫工作顺利推行,各方的互相信任是其中一个关键因素。

可是,从一月初开始,香港出现了种种破坏各层面互信的事情:病人没能如实地披露旅游及患者接触史,导致医护人员无法准确辨别需要隔离及测试的病人;抗疫期间在医院及病房落实的管理和措施混乱,亦欠缺政治智慧,进一步加深了前线医疗同工与管理层之间早已日积月累的不信任 (例如有公立医院通过抽签的方式选出隔离病房的医护人员队伍);市民对政府抗疫的反应速度评价不高,特别是当澳门和台湾的政府往往比香港政府多做了几步;各方消息和专家均指武汉本地、以至中国各地的疫情比实际情况更为严重,导致大众对内地所披露的疫情和感染数字加倍怀疑。

同时,在医疗资源紧绌下,对于资源会否被外地来港求诊人士占用,以致本地市民在需要时无法得到适切的帮助,也令大众感到担忧。非香港本地居民若因患病被下令隔离,治疗新型肺炎等流行疾病,根据政策本来需要豁免收费,但因民众反对声音强烈,林郑已于昨日下令医管局对非本地居民的治疗收取费用

从病人与医疗人员、前线医护与管理层、市民与政府,各方互信缺乏,于是社会产生一种需要自救才能在此场抗疫运动中生存的强烈情绪。可是,防疫工作毕竟不是单靠民间就能轻易自救。

眼下,香港正酝酿一场由医疗同业牵头的罢工,其主要诉求之一为「封关」,意指禁止旅客经中国内地入境。但封关作为控制传染病爆发的措施,其效果可能相当有限,以往疫症爆发期间针对疫区实施的旅游限制并不能堵截传染病个案输入。全面封锁连接内地的口岸可以大幅减少中国旅客的数量,但亦可能有中国旅客转经其他地方来港,同时也有大量香港居民因内地疫情蔓延,决定回到香港,而「封关」亦无法阻止他们回港。虽然林郑已决定于 1 月 30 日起关闭数个来往内地的口岸,同时中央同意停发内地个人游到港签证,但本地舆论对于全面封关的声音还是不绝于耳。

春节假期期间香港入境总人次。

图:端传媒设计组

公共卫生政策向来都应该基于科学根据,但科学不是万灵丹,疫症每次爆发的形式均有所不同,科学实证未必能针对每个决定提供黑白分明的答案。现实中,每个公共卫生及防疫政策必然包含政治考量,而在群众恐慌的情绪和大众对体制的极度不信任下,今后的防疫工作已超越科学讨论,更是政治决定,事关做什么能挽回市民对抗疫的信心。

站在前线的医护人员,眼见医院现况实在无法负荷一场规模如 03 年 SARS 的疫症,而医院管理局在如此艰难的时刻却未有提前准备应变方案、妥善支援前线员工,包括提供宿舍、保障员工安全等。甚至于 1 月 28 日政府宣布一系列新防疫措施的记者会中,亦未能提及更具体地支援医疗人员抗疫的方案,令人质疑医院管理局是否有从不同渠道了解到医护工作者的担忧及需要。

至于如箭在弦、在香港亦史无前例的医疗同业罢工,支持者认为,掌握医疗相关权力人士大多只著眼于对病人和服务的影响,而没有正视此次罢工的真正原因;而反对者则指出,综观全球,医疗人员罢工必然会陷入无法照顾病人的道德困境,而香港医护人员「为何要用条命服务内地人?」的质问,虽然可以理解其背后的政治情境,但终归无法通过医疗伦理的审视。

目前,香港的医护人员计划于 2 月 3 日开始发起罢工,而详情将会于 2 月 1 日的工会会议后公布。罢工仅是表征,背后则是前线医护人员对医疗系统管理层、以至对整个政府的彻底不信任。这样的不信任并非一日之寒,但如此严重的信任危机若不得到即刻回应,必将给香港此次防疫的前景蒙上一层阴影。

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